Los muchos rostros de la depresión

Por supuesto, equiparar la depresión con un corazón roto no cuenta toda la historia. La depresión viene en múltiples formas, golpeando cuando y donde más duele. Afecta a cada persona de manera distinta, con síntomas y reacciones diferentes, por lo que puede ser difícil distinguirla de las respuestas emocionales ordinarias y naturales a los problemas que enfrentamos en el curso normal de la vida. Para complicar aún más las cosas, algunos suelen usar una máscara de felicidad para no sentirse como una carga o para evitar posibles consejos bien intencionados, pero inoportunos.

Entonces, ¿cómo es la depresión? ¿A quién afecta? ¿Qué la causa? ¿Se puede curar o prevenir? ¿Y por qué a la gente le cuesta tanto hablar de su propia experiencia al respecto?

«La depresión... afecta la capacidad de la persona para pensar con claridad; socava la motivación para actuar; altera el funcionamiento corporal íntimo, como dormir y comer; y deja a la persona sintiéndose abandonada en medio de un dolor mental lacerante y un sufrimiento ante el cual se siente incapaz de hacer nada».

La verdad es que sentirse angustiado no equivale a estar deprimido. Puede que uno simplemente esté respondiendo con normalidad a su dolor tras la pérdida de un ser querido por fallecimiento o por divorcio. O que simplemente esté languideciendo (en oposición a floreciendo) durante el confinamiento por una pandemia, un largo invierno sin sol, la pérdida de un trabajo, dolor crónico o una discapacidad, el cuidado de un familiar discapacitado o cualquier otra situación que le haga ver solo un túnel oscuro sin mucha luz visible al final. Puede que esté trabajando como mejor pueda bajo un persistente maltrato interpersonal; o que se encuentre físicamente agotada por un parto, las nuevas presiones que el mismo conlleva y la consiguiente falta de sueño.

O puede que realmente padezca alguna de las tantas formas de depresión que pueden desencadenarse por una (o más) de estas circunstancias. Ante todo esto, permitámonos reconocer una verdad importante: no es nada raro verse de repente frente a varios acontecimientos adversos a la vez.

Los memes de las redes sociales ofrecen soluciones simplistas: Lleve un diario de gratitud. Salga a correr. Salga al aire libre. Rodéese de gente positiva. No es que estas no sean buenas estrategias para mantener la salud mental en general; lo son. Pero no son curas.

Por bienintencionadas que sean, aún menos útiles resultan las eufóricas exhortaciones de personas amigas: «¡Es un día precioso! ¡Anímate! ¡Recuerda que hay otros que lo pasan peor! ¡Todo está en tu cabeza! ¡Trata de no pensar en lo negativo!». Si uno está bien de salud y le interesa reforzar su inteligencia emocional, probablemente pueda hacer algo con esos consejos. ¿Pero qué si está clínicamente deprimido? Soluciones de este tipo no son adecuadas.

Quizá a la mayoría de nosotros nos vendría bien conocer y entender un poco mejor la naturaleza de la depresión antes de ofrecer el tipo de consejo desenfadado que podríamos darle a una persona sana que simplemente esté pasando un mal momento o un mal día. No es un mal consejo para la mayoría de la gente. Pero no es el mejor consejo para las personas con depresión.

Cómo luce la depresión

Lo que usted y yo llamamos depresión suele conocerse clínicamente como trastorno depresivo mayor (TDM), aunque a decir verdad hay toda una serie de trastornos relacionados. Por supuesto, para un médico, la depresión va a tener un aspecto algo diferente de lo que se aprecia desde la perspectiva de quien la padece.

Por otra parte, también lucirá diferente para los encargados de formular políticas al respecto. Ellos prefieren las estadísticas; y las estadísticas sobre depresión son abundantes y confusas, como también un tanto… deprimentes. Las estadísticas más citadas describen la prevalencia del TDM en una población determinada durante un período de doce meses, porque las políticas de salud pública suelen basarse en cifras anuales. En 2020, la Organización Mundial de la Salud estimó el número mundial de enfermos en doscientos sesenta y cuatro millones (más del tres por ciento de la población mundial). Pero es casi seguro que esto es una subestimación debido al estigma que impide a muchos buscar ayuda; cosa que, como veremos, ocurre especialmente entre los hombres. Aunque, como ocurre con cualquier enfermedad, es probable que algunos casos no se diagnostiquen con precisión, pero el TDM es indiscutiblemente común en todo el mundo.

«Quienes han padecido depresión saben que no hay un único perfil del trastorno, ni solo un rasgo que cuente toda la historia».

Los médicos identifican la depresión utilizando manuales de diagnóstico, junto con evaluaciones basadas en esos manuales. Los dos más utilizados son el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés), que actualmente se encuentra en su quinta edición, y la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (ICD, por sus siglas en inglés), actualmente en su 10.ª edición, con la 11.ª prevista para enero de 2022. Pero aunque ambos manuales buscan la coherencia entre sí para evitar confusiones innecesarias, ninguno de los dos logra diagnosticar claramente el TDM.

Para empezar, tanto el DSM-5 como el ICD-10 tienen una capacidad limitada para distinguir entre la depresión leve y las fluctuaciones normales del estado de ánimo. Esta debilidad se hizo evidente en una serie de estudios clínicos en los que se halló que el uso de antidepresivos para tratar a los pacientes diagnosticados con «TDM leve» no resultaba más beneficioso que tratarlos con placebos. Por otro lado, los antidepresivos han demostrado ser eficaces en casos moderados y graves de TDM. Esto sugiere que el «TDM leve» no es realmente un estado mental anormal en absoluto. En otras palabras, si la solución no soluciona nada, es que no hay ningún problema; tal vez la persona en cuestión solo esté teniendo una respuesta emocional normal ante una situación difícil.

¿Y qué decir de los términos del llamado «trastorno depresivo mayor leve»? Si le parece un oxímoron o término contradictorio, está usted en buena compañía; muchos de los que han dedicado su vida laboral a estudiar la depresión estarían de acuerdo. En palabras de dos de esos investigadores, Allen Frances y John Nardo, «el trastorno depresivo mayor leve es toda una contradicción en los términos: con frecuencia ni es “mayor”, ni es “depresivo”, ni es “trastorno”».

Los desacuerdos en relación con los criterios de diagnóstico de los manuales no son raros. Por ejemplo, la junta del DSM-5 eliminó una exclusión por duelo de los criterios para el TDM.Frances y Nardo argumentaron que, en lugar de eliminar la exclusión, «deberían haber considerado ampliar una exclusión similar para la tristeza y otros síntomas leves “de tipo depresivo” ante otras situaciones de estrés vital grave, como el divorcio, la pérdida del empleo o los problemas económicos».

«El DSM-5 ha reducido los umbrales de los diagnósticos existentes, lo que hace que sea por demás fácil diagnosticar trastorno depresivo mayor en personas que experimentan un duelo normal».

Esto no quiere decir que la depresión leve deba ser ignorada. Puede que las personas que reúnen la mayoría, aunque no todos, los criterios necesarios para un diagnóstico de TDM tengan una mayor probabilidad de llegar a tenerlos todos. Los psicólogos se refieren a esto como depresión subsindrómica, pero desafortunadamente, en la actualidad, las definiciones son inconsistentes, lo cual dificulta predecir quién podría estar en mayor riesgo.

Otro desafío para diagnosticar con éxito la depresión radica en el hecho de que lo que se considera normal en algunas culturas puede verse como anormal (y un síntoma de depresión) en otras. Por ejemplo, la investigación encuentra que los estadounidenses de origen europeo tienden a evitar las emociones negativas, mientras que muchos europeos las ven como parte natural de la experiencia de la vida. En algunas áreas del Medio Oriente, lo que los lugareños notan como indicios de que alguien se está enamorando, a un occidental pueden parecerle síntomas de depresión. En otras palabras, en función de la cultura, antes de etiquetar a alguien con TDM, es importante tener en cuenta lo que podría ser una reacción normal en un contexto cultural determinado.

A quién ataca

La depresión puede afectar a casi cualquier persona, pero afecta con casi el doble de frecuencia a quienes viven por debajo del umbral de la pobreza que a los que están por encima de ella, y a las mujeres con el doble de frecuencia que a los hombres.

La relación entre la pobreza y la depresión es algo así como un ciclo: la pobreza puede aumentar el potencial de depresión y otras enfermedades mentales, y experimentar estas condiciones debilitantes puede, a su vez, contribuir a situar a las personas aún más por debajo del umbral de pobreza y a atraparlas en él.

La brecha de género en la depresión también es compleja, y parte de ella parece estar basada en la cultura. Por supuesto, los hombres no son inmunes a la depresión, pero en muchas culturas, no se los alienta a mostrarse vulnerables a emociones «más suaves» como la ansiedad y la tristeza. Por otro lado, la ira y la agresión a menudo se consideran emociones más estereotípicamente masculinas, motivo por el cual el abuso de sustancias y el comportamiento antisocial tienden a ser más comunes entre los hombres, mientras que la ansiedad y la depresión, que a menudo ocurren juntas, son más comunes entre las mujeres. Si bien puede haber influencias hormonales en algunos tipos de depresión (depresión premenstrual, posmenopáusica o posparto, por ejemplo), esto no explica completamente la brecha de género.

De hecho, cuando se comparan datos de diferentes países y culturas, la evidencia apunta más fuertemente a factores sociales. Uno de ellos ha sido apodado «el costo de cuidar». En muchas culturas, las mujeres y las adolescentes obtienen puntajes más altos que los hombres en las evaluaciones que miden el valor que otorgan a la conexión interpersonal, aunque valorar las relaciones no es de ninguna manera un rasgo exclusivamente femenino. A pesar de ello, está bien documentado que, incluso en las culturas occidentales consideradas relativamente igualitarias, las mujeres siguen cargando con la mayor parte de las tareas domésticas y del cuidado de la familia.

Teniendo en cuenta cuántas mujeres luchan por equilibrar el trabajo y la familia, no es sorprendente que los investigadores descubran que la preocupación excesiva por sus relaciones a veces puede llevar a las mujeres (con más frecuencia que a los hombres) a cuidar de los demás hasta el punto de descuidar sus propias necesidades, situación que sin duda puede contribuir a la depresión. Esto no hace más que empeorar cuando se espera que las mujeres sean perfectas en todos estos roles (esposa, madre, ama de casa, empleada). El perfeccionismo está estrechamente relacionado con el riesgo de depresión severa.

Sin embargo, el costo de cuidar no es solo el resultado de una preocupación excesiva por los demás. Incluso valorar sus relaciones de manera perfectamente saludable parece hacer que las mujeres sean más vulnerables a la depresión. Desarrollar vínculos sociales fuertes y de apoyo es algo bueno, ¿verdad? Incluso, muy bueno. No hay duda de que estar rodeado de amigos y seres queridos responsables y alentadores es un recurso saludable en tiempos difíciles. Pero como la mayoría de las mujeres tienden a sentirse emocionalmente vinculadas en una red más amplia de estas conexiones que muchos hombres, son mayores las probabilidades de que las dificultades afecten a alguien importante para ellas, lo cual, por supuesto, las hace vulnerables a las pérdidas y afecta su propio bienestar.

En consonancia con esa mayor probabilidad, las mujeres realmente informan, en sus redes, más que los hombres sobre este tipo de sucesos. Sería un error atribuir esto a la mera sensibilidad emocional. Se ha encontrado que la adversidad en la primera infancia sensibiliza a las niñas (más que a los niños) al estrés posterior, pero ese primer evento adverso para las niñas también tiene una mayor probabilidad de ser grave (y, por lo tanto, más probable que se sensibilice) en comparación con el primer evento adverso para los niños. Si bien tanto los niños como las niñas experimentan abuso sexual infantil, por ejemplo, las tasas para las niñas tienden a ser más altas que para los niños. Y aunque el divorcio y otras formas de interrupción familiar son difíciles para todos los involucrados, la investigación sugiere que estos eventos, incluido cualquier estrés materno que observen los niños, a menudo afectan a las niñas de manera desproporcionada.

Por otra parte, es importante tomar en cuenta que, a veces, los únicos encargados del cuidado familiar de sus padres ancianos o de un cónyuge con discapacidades son hombres. Cuando esto ocurre, también ellos quedan sujetos a un mayor riesgo de depresión. Y los hombres que desempeñan trabajos de alto nivel asistencial (bomberos y personal de servicios médicos de emergencia [SME] en particular) presentan tasas de depresión y suicidio significativamente más elevadas que la población general.

«[Más de un tercio] de los bomberos profesionales y personal de servicios médicos de emergencia han contemplado el suicidio; casi diez veces la tasa de adultos estadounidenses». 

Todas estas consideraciones sugieren algunas preguntas intrigantes: si el «costo del cuidado» se compartiera de manera más equitativa, y si fuera más aceptable para los hombres mostrar vulnerabilidad a las emociones, ¿veríamos más similitud en las tasas de depresión entre los géneros? ¿Quizás incluso tasas más bajas en general debido al apoyo, la comprensión y las expectativas compartidas?

Causas, curas y prevención

¿Qué causa la depresión? Una vez más, no hay respuestas simples. Ciertas enfermedades médicas (hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson y enfermedad de Huntington, por ejemplo) son causas conocidas. También hay influencias biológicas y ambientales. La depresión se ha relacionado acertadamente con eventos estresantes de la vida, como el abuso, condiciones rigurosas (incluidas las climáticas), la escasez (incluidas la pobreza y la falta de apoyo social) y las pérdidas de todo tipo (incluidas la pérdida de empleo y, por supuesto, la pérdida de un ser querido; la pérdida de identidad a veces se pasa por alto en el departamento de «pérdidas», pero está al mismo nivel que cualquier otra.).

Dado que la depresión suele aparecer acompañada de otros trastornos, puede resultar difícil identificar cuál apareció primero. Aproximadamente tres cuartas partes de las personas diagnosticadas con TDM serán diagnosticadas con al menos otro trastorno de salud mental a lo largo de su vida (la ansiedad siendo, por mucho, el más común).

La depresión también sobreviene con muchas afecciones médicas, aunque no siempre está claro si es una causa o un efecto. De hecho, la división entre nuestros estados físicos y mentales es un tanto arbitraria e incluso artificial. ¿Somos cuerpos con cerebro o cerebros con cuerpos? ¿Nuestro estado mental determina nuestro estado físico, o viceversa? Esta es quizás la clásica pregunta del huevo y la gallina. De hecho, el cuerpo y el cerebro están unidos por el sistema nervioso parasimpático, del cual el nervio vago es el moderador central. El resultado es que lo que sucede en el cerebro no permanece en el cerebro, y lo que sucede en el cuerpo no permanece en el cuerpo. Y (nos atrevemos a decirlo) lo que sucede en el nervio vago no se queda en el nervio vago.

Incluso apreciando la fluidez entre nuestro funcionamiento interno mental y físico, podemos olvidar que, a pesar de nuestra aparente individualidad, ninguno de nosotros es un sistema cerrado. Estamos conectados interpersonalmente con otras mentes, que están conectadas con otros cuerpos. Con esto en mente, algunos han objetado que la lista de síntomas de depresión del DSM se centra principalmente en las descripciones intrapersonales (lo que está sucediendo dentro del individuo), mientras que ignora los síntomas interpersonales que están bien establecidos por la investigación (como las disfunciones sociales y la comunicación deficiente con los demás).

Teniendo en cuenta la miríada de causas de la depresión, tiene sentido que los tratamientos suelan abordarse desde múltiples frentes, a menudo utilizando medicación combinada con una terapia elegida para tratar el factor específico que hace que una persona siga deprimida. El amplio éxito de las terapias cognitivas y conductuales en el tratamiento tanto de la depresión como de la ansiedad habla de que, sí, los «atascos» del cerebro pueden repararse.

Las terapias cognitivas conductuales se centran en ayudar a los pacientes a identificar y abordar patrones de pensamiento o de comportamiento que pueden modificarse, aunque los acontecimientos externos no lo permitan. Entre ellas se encuentran la terapia cognitiva (TC), la terapia cognitiva basada en la atención plena (TCBAP), la terapia cognitiva conductual centrada en el trauma (TCC-CT) y muchas otras. Estos tratamientos cuentan con un sólido respaldo de la investigación, y cada uno tiene sus puntos fuertes. Por ejemplo, se ha demostrado que la TC es tan eficaz como los antidepresivos y, al parecer, de efecto más perdurable. Si se utilizan antidepresivos, resulta que son más eficaces cuando se combinan con la TC que cuando se utilizan solos. La TCBAP tiene un historial sobresaliente en la prevención de recaídas o recurrencias. La activación conductual (AC) y la terapia de resolución de problemas (TRP), dos terapias que se centran en el entorno, el comportamiento o los problemas específicos del paciente (en lugar de en los procesos de pensamiento en sí mismos), también han demostrado su eficacia.

Pero para obtener el máximo beneficio, todas estas terapias cognitivas y conductuales deben ser guiadas por alguien que esté familiarizado en aplicarlas con éxito. Y requieren tiempo. Curar la depresión no consiste simplemente en levantarse un día y decidir pensar y comportarse de forma diferente.

Entonces, ¿dónde entra la prevención en la ecuación? Algunos dirán que no es realista pensar que siempre podemos prevenirlo todo, y hay algo de verdad en ello. Podemos hacer todo lo posible para ofrecer mutuamente el apoyo personal y comunitario necesario para construir una buena base de salud mental, pero nosotros (y nuestros allegados) no tenemos control sobre todas las influencias biológicas, ambientales o interpersonales en nuestras vidas.

Dicho esto, hay pruebas fehacientes de que quizá hasta cincuenta por ciento de los episodios depresivos graves podrían prevenirse. Lo ideal sería prevenir el primer episodio, ya que la probabilidad de recurrencia aumenta con cada uno de los siguientes. También en este caso, al igual que con el tratamiento, la TC resulta prometedora para prevenir los primeros episodios de depresión mayor.

El objetivo de las terapias cognitivas y conductuales es identificar y reconectar las vías utilizadas por los pensamientos automáticos e intrusivos que «atascan» el cerebro. «Por favor, borren el malware de mi cerebro; pensamientos que no son míos ¡siguen descargándose!», escribe una joven en su Facebook, describiendo una experiencia con la que tantas otras personas pueden sentirse identificadas. «La depresión no es lo que soy (aunque a veces lo parezca)», afirma. Y tiene toda la razón. La buena noticia es que el malware —este software malicioso del cerebro— se puede eliminar sin borrar las partes de nosotros que nos hacen ser quienes somos.