Les multiples visages de la dépression

Bien sûr, assimiler la dépression à un cœur brisé ne dit pas tout. La dépression prend toutes les formes, frappant au moment et à l’endroit où cela fait le plus mal. Elle touche chacun différemment, avec des symptômes et des réactions variés, si bien qu’il peut être difficile de la distinguer des réactions émotionnelles ordinaires et naturelles aux épreuves que nous rencontrons dans le cours normal de la vie. Pour compliquer encore les choses, certains peuvent afficher un masque de bonheur — que ce soit pour éviter de se sentir comme un fardeau ou pour écarter l’éventualité de conseils bien intentionnés mais malvenus.

Alors, à quoi ressemble la dépression ? Qui frappe-t-elle ? Quelles en sont les causes ? Peut-on la guérir ou la prévenir ? Et pourquoi les gens ont-ils tant de mal à parler de leur propre expérience ?

« La dépression… affecte la capacité d’une personne à penser clairement ; sape sa motivation à agir ; altère des fonctions corporelles fondamentales, telles que le sommeil et l’appétit ; et laisse la personne désemparée au milieu d’une douleur et d’une souffrance mentales brûlantes, avec le sentiment de ne rien pouvoir y faire. »

En réalité, se sentir en détresse n’équivaut pas à être dépressif. Il se peut que nous réagissions simplement de façon normale au chagrin que provoque la perte d’un être cher, par décès ou par divorce. Il se peut que nous ne fassions que dépérir (par opposition à nous épanouir) pendant un confinement lié à une pandémie, un long hiver sans soleil, une perte d’emploi, une douleur chronique ou un handicap, le fait de nous occuper d’un proche handicapé, ou quelque autre situation qui nous fait regarder dans un tunnel sombre sans beaucoup de lumière visible au bout. Il se peut que nous supportions tant bien que mal des mauvais traitements relationnels persistants. Il se peut que nous soyons physiquement épuisés par l’accouchement, les nouvelles pressions qui l’accompagnent et le manque de sommeil qui en résulte.

Ou bien il se peut que nous souffrions réellement de l’une des nombreuses formes de dépression qu’une ou plusieurs de ces circonstances peuvent déclencher. Reconnaissons cette vérité essentielle : il n’est pas si rare de se trouver confronté à plusieurs événements défavorables à la fois.

Les mèmes des réseaux sociaux proposent des solutions simplistes : tenez un journal de gratitude. Allez courir. Sortez ; soyez avec d’autres personnes. Ce n’est pas que ce ne soient pas d’excellentes stratégies pour entretenir une bonne santé mentale générale ; elles le sont. Mais ce ne sont pas des remèdes.

Les admonestations enthousiastes des amis sont encore moins utiles : « C’est une belle journée ! Remonte le moral ! Tu as juste besoin de te rappeler que d’autres sont dans une situation pire ! Tout est dans ta tête ! Essaie de ne pas t’attarder sur le négatif ! » Si, par ailleurs, vous êtes en bonne santé et cherchez à fortifier votre intelligence émotionnelle, alors oui, vous pouvez probablement tirer quelque chose de ces conseils. Mais si vous souffrez de dépression clinique ? Des solutions comme celles-ci ne sont pas adaptées.

Peut-être la plupart d’entre nous auraient-ils besoin de mieux comprendre la nature de la dépression avant d’offrir les conseils désinvoltes que nous pourrions donner à une personne en bonne santé qui traverse simplement un mauvais moment ou une mauvaise journée. Ce n’est pas un mauvais conseil pour la plupart des gens. Ce n’est simplement pas le meilleur conseil pour les personnes souffrant de dépression.

À quoi ressemble la dépression

Ce que vous et moi appelons dépression est le plus souvent désigné, sur le plan clinique, sous le nom de trouble dépressif caractérisé (TDM), bien qu’il existe toute une famille de troubles apparentés. Pour un clinicien, bien sûr, l’apparence de la dépression sera quelque peu différente de celle qu’elle a du point de vue de la personne qui en souffre.

Elle se présente autrement encore aux yeux des décideurs publics. Les décideurs aiment les statistiques, et les statistiques sur la dépression sont à la fois abondantes et déroutantes — ainsi qu’un peu, hum, déprimantes. Les statistiques les plus souvent citées décrivent la prévalence du TDM dans une population donnée sur une période de 12 mois, puisque les politiques de santé publique s’appuient généralement sur des chiffres annuels. En 2020, l’Organisation mondiale de la santé estimait à 264 millions le nombre de personnes touchées dans le monde (plus de 3 % de la population mondiale). Mais il s’agit presque certainement d’une sous-estimation, en raison de la stigmatisation qui empêche beaucoup de demander de l’aide — peut-être surtout les hommes, comme nous le verrons. Bien que, comme pour toute maladie, certains cas se situent probablement de part et d’autre du seuil diagnostique, le TDM est incontestablement courant dans le monde entier.

« Ceux qui ont vécu la dépression savent qu’il n’y a pas un seul visage de ce trouble, ni une seule caractéristique qui en dise toute l’histoire. »

Les cliniciens identifient la dépression à l’aide de manuels diagnostiques, ainsi que de grilles d’évaluation fondées sur ces manuels. Les deux plus utilisés sont le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), actuellement dans sa cinquième édition, et la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM), actuellement dans sa dixième édition, la onzième devant entrer en vigueur en janvier 2022. Même si les deux manuels visent à être cohérents l’un avec l’autre afin d’éviter toute confusion inutile, tous deux restent insuffisants pour diagnostiquer clairement le TDM.

Pour commencer, tant le DSM-5 que la CIM-10 sont limités dans leur capacité à distinguer une dépression légère de fluctuations normales de l’humeur. Cette faiblesse est devenue apparente dans un certain nombre d’études cliniques, qui ont constaté que l’utilisation d’antidépresseurs pour traiter des patients ayant reçu un diagnostic de « TDM léger » n’apportait pas plus de bénéfice que le recours à des placebos. En revanche, les antidépresseurs ont prouvé leur efficacité dans les cas modérés et sévères de TDM. Cela suggère que le « TDM léger » n’est pas vraiment un état mental anormal. En d’autres termes, si le remède ne répare rien, c’est que ce n’est pas cassé ; peut-être la personne en question a-t-elle simplement une réaction émotionnelle normale à une situation difficile.

Et qu’en est-il du terme lui-même : « trouble dépressif majeur léger » ? Si cela vous semble être un oxymore, vous êtes en bonne compagnie ; beaucoup de ceux qui ont consacré leur vie professionnelle à l’étude de la dépression seraient d’accord. Selon les mots de deux de ces chercheurs, Allen Frances et John Nardo, « le trouble dépressif majeur léger est une contradiction dans les termes — souvent ni “ majeur ”, ni “ dépressif ”, ni un “ trouble ”. »

Les désaccords sur les critères diagnostiques de ces manuels ne sont pas rares. Par exemple, le comité du DSM-5 a supprimé, dans la liste des critères du TDM, un critère d’exclusion lié au deuil. Frances et Nardo ont soutenu qu’au lieu de supprimer l’exclusion, ils « auraient dû envisager d’étendre une exclusion similaire à la tristesse et à d’autres symptômes légers “ de type dépressif ” face à d’autres graves sources de stress dans la vie, comme le divorce, la perte d’emploi ou des difficultés financières ».

« Le DSM-5 a abaissé les seuils des diagnostics existants — en rendant beaucoup trop facile le diagnostic d’un trouble dépressif majeur chez des personnes qui vivent un deuil normal. »

Cela ne veut pas dire qu’il faut ignorer la dépression légère. Les personnes qui remplissent la plupart, mais pas tous, des critères nécessaires à un diagnostic de TDM peuvent avoir une probabilité accrue de finir par les remplir tous. Les psychologues appellent cela une dépression sous-syndromique, mais malheureusement les définitions sont actuellement incohérentes, ce qui rend difficile de prédire qui pourrait être le plus à risque.

Une autre difficulté pour diagnostiquer avec succès la dépression réside dans le fait que ce qui est considéré comme normal dans certaines cultures peut être vu comme anormal — et comme un signe de dépression — dans une autre. Par exemple, la recherche constate que les Américains d’origine européenne tendent à éviter les émotions négatives, tandis que de nombreux Européens les considèrent comme une part naturelle de l’existence. Dans certaines régions du Moyen-Orient, les symptômes qui indiquent qu’une personne tombe amoureuse peuvent ressembler à une dépression aux yeux d’un Occidental. D’une culture à l’autre, autrement dit, il est important de considérer ce qui peut être une réaction normale dans un contexte culturel donné avant de conclure à un TDM chez quelqu’un.

Qui elle frappe

La dépression peut frapper à peu près n’importe qui, mais elle touche les personnes vivant sous le seuil de pauvreté près de deux fois plus souvent que celles qui vivent au-dessus, et les femmes près de deux fois plus souvent que les hommes.

La relation entre la pauvreté et la dépression relève en quelque sorte d’un cercle vicieux : la pauvreté peut accroître le risque de dépression et d’autres maladies mentales — et le fait de souffrir de ces affections invalidantes peut, à son tour, contribuer à faire basculer les gens plus encore sous le seuil de pauvreté et à les y piéger.

L’écart entre les sexes en matière de dépression est lui aussi complexe, et il semble en partie d’origine culturelle. Les hommes ne sont pas immunisés contre la dépression, bien sûr, mais dans de nombreuses cultures, ils ne sont pas encouragés à montrer de la vulnérabilité face à des émotions « plus douces » comme l’anxiété et la tristesse. En revanche, la colère et l’agressivité sont souvent considérées comme des émotions plus stéréotypiquement masculines, ce qui explique peut-être pourquoi la consommation abusive de substances et les comportements antisociaux tendent à être plus fréquents chez les hommes, tandis que l’anxiété et la dépression, qui vont souvent de pair, sont plus fréquentes chez les femmes. Bien qu’il puisse y avoir des influences hormonales dans certains types de dépression (dépression prémenstruelle, postménopausique ou post-partum, par exemple), cela n’explique pas entièrement l’écart entre les sexes.

En fait, lorsque l’on compare des données provenant de différents pays et de différentes cultures, les éléments de preuve pointent plus nettement vers des facteurs sociaux. L’un d’eux a été surnommé « le coût de la sollicitude ». Dans de nombreuses cultures, les femmes et les adolescentes obtiennent des scores plus élevés que les hommes dans les évaluations qui mesurent l’importance qu’elles accordent aux liens interpersonnels, bien qu’accorder de la valeur aux relations ne soit en rien un trait exclusivement féminin. Cela dit, il est bien établi que — même dans les cultures occidentales considérées comme relativement égalitaires — les femmes continuent d’assumer la part du lion des tâches ménagères et des soins à la famille.

Quand on considère combien de femmes peinent à concilier travail et famille, il n’est pas surprenant que les chercheurs constatent qu’une préoccupation excessive pour leurs relations peut parfois amener les femmes (plus souvent que les hommes) à prendre soin des autres jusqu’à négliger leurs propres besoins — une situation qui peut certainement contribuer à la dépression. Cela ne fait qu’empirer lorsqu’on attend des femmes qu’elles soient parfaites dans tous ces rôles (épouse, mère, femme au foyer, employée). Le perfectionnisme est fortement lié au risque de dépression sévère.

Le coût de la sollicitude ne résulte pas seulement d’une préoccupation excessive pour les autres, toutefois. Même le fait d’accorder de la valeur à leurs relations de manière parfaitement saine semble rendre les femmes plus vulnérables à la dépression. Nouer des liens sociaux forts et soutenants est une bonne chose, n’est-ce pas ? C’est même une très bonne chose. Il ne fait aucun doute qu’être entouré d’amis et de proches réceptifs et encourageants constitue une véritable bouée de sauvetage dans les moments difficiles. Mais parce que la plupart des femmes ont tendance à se sentir émotionnellement investies dans un réseau plus large de ces liens que beaucoup d’hommes, il y a davantage de chances qu’une épreuve frappe quelqu’un qui compte pour elles — ce qui, bien sûr, les rend vulnérables à la perte et affecte leur propre bien-être.

Conformément à cette probabilité plus élevée, les femmes déclarent effectivement davantage de tels événements au sein de leurs réseaux que les hommes. Ce serait une erreur de mettre cela sur le compte d’une simple sensibilité émotionnelle. On a constaté que l’adversité dans la petite enfance sensibilise les filles (plus que les garçons) au stress ultérieur, mais ce premier événement défavorable a aussi plus de chances d’être grave chez les filles (et donc plus susceptible de sensibiliser) que le premier événement défavorable chez les garçons. Si les garçons comme les filles subissent des abus sexuels dans l’enfance, par exemple, les taux tendent à être plus élevés chez les filles que chez les garçons. Et si le divorce et d’autres formes de perturbation familiale sont difficiles pour toutes les personnes concernées, la recherche suggère que ces événements, y compris tout stress maternel que les enfants observent, affectent souvent les filles de manière disproportionnée.

Il est important de noter que les hommes sont parfois les seuls à s’occuper, dans la famille, de parents âgés ou d’un conjoint handicapé ; lorsque cela arrive, eux aussi sont exposés à un risque accru de dépression. Et les hommes exerçant des métiers à forte charge de soins (les pompiers et le personnel des services médicaux d’urgence [SMU], en particulier) ont des taux de dépression et de suicide nettement plus élevés que la population générale.

« [Plus d’un tiers] des professionnels des services d’incendie et des services médicaux d’urgence (SMU) ont envisagé le suicide, soit un taux près de dix fois supérieur à celui des adultes américains. »

Toutes ces considérations suggèrent quelques questions intrigantes : si le « coût de la sollicitude » était plus équitablement partagé, et s’il était plus acceptable pour les hommes de montrer leur vulnérabilité émotionnelle, verrions-nous davantage de similitude dans les taux de dépression entre les sexes ? Peut-être même des taux plus faibles en général, grâce à un soutien, à une compréhension et à des attentes partagés ?

Causes, remèdes et prévention

Qu’est-ce qui cause la dépression ? Là encore, il n’y a pas de réponse simple. Certaines maladies somatiques (l’hypothyroïdie, la maladie de Parkinson et la maladie de Huntington, par exemple) en sont des causes connues. Il existe aussi des influences biologiques et environnementales. La dépression est étroitement liée à des événements de vie stressants, notamment les mauvais traitements, des conditions éprouvantes (y compris climatiques), la rareté (y compris la pauvreté et le manque de soutien social), et des pertes de toutes sortes (y compris la perte d’emploi et, bien sûr, la perte d’un être cher ; la perte d’identité est parfois négligée au chapitre des « pertes », mais elle est du même ordre que n’importe quelle autre).

Comme la dépression va souvent de pair avec d’autres troubles, il peut être difficile de savoir lequel est venu en premier. Environ les trois quarts de ceux qui reçoivent un diagnostic de TDM recevront au cours de leur vie au moins un autre diagnostic de trouble de santé mentale, l’anxiété étant de loin le plus fréquent.

La dépression s’observe aussi en association avec de nombreuses affections médicales — bien qu’il ne soit pas toujours clair si elle en est la cause ou l’effet. En fait, la division entre nos états physiques et mentaux est quelque peu arbitraire, voire artificielle. Sommes-nous des corps pourvus d’un cerveau ou des cerveaux pourvus d’un corps ? Notre état mental détermine-t-il notre état physique, ou l’inverse ? C’est peut-être la question classique de l’œuf et de la poule. En fait, le corps et le cerveau sont reliés par le système nerveux parasympathique, dont le nerf vague est le principal régulateur. En somme, ce qui se passe dans le cerveau ne reste pas dans le cerveau, et ce qui se passe dans le corps ne reste pas dans le corps. Et, osons le dire, ce qui se passe dans le vague ne reste pas dans le vague.

Même si nous reconnaissons la fluidité de nos fonctionnements internes, mentaux et physiques, nous pouvons oublier que — malgré notre apparente individualité — aucun de nous n’est un système fermé. Nous sommes reliés, dans nos rapports interpersonnels, à d’autres esprits, eux-mêmes reliés à d’autres corps. Dans cette perspective, certains ont objecté que la liste des symptômes de la dépression dans le DSM se concentre principalement sur des descriptions intrapersonnelles (ce qui se passe à l’intérieur de l’individu), tout en négligeant des symptômes interpersonnels solidement établis par la recherche (tels que les dysfonctionnements sociaux et l’altération de la communication avec les autres).

Compte tenu de la myriade de causes de la dépression, il est logique que la prise en charge se fasse généralement sur plusieurs fronts, en recourant souvent à un traitement médicamenteux associé à une thérapie choisie pour agir sur le facteur précis qui maintient une personne dans la dépression. Le grand succès des thérapies cognitives et comportementales dans le traitement de la dépression comme de l’anxiété témoigne du fait que, oui, les « bugs » du cerveau peuvent être corrigés.

Les thérapies cognitivo-comportementales visent à aider les patients à repérer et à modifier des schémas de pensée et/ou de comportement, même lorsque les circonstances extérieures ne peuvent être changées. On compte parmi elles la thérapie cognitive (CT), la thérapie cognitive fondée sur la pleine conscience (MBCT), la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le traumatisme (TF-CBT) et bien d’autres. Ces traitements sont solidement étayés par la recherche, et chacun a ses points forts. Par exemple, la CT s’est révélée aussi efficace que les antidépresseurs, et apparemment plus durable. Si l’on recourt aux antidépresseurs, ils se révèlent plus efficaces lorsqu’ils sont associés à la CT que lorsqu’ils sont utilisés seuls. La MBCT présente un bilan remarquable dans la prévention de la rechute ou de la récurrence. L’activation comportementale (BA) et la thérapie de résolution de problèmes (PST), deux thérapies qui portent sur l’environnement du patient, son comportement ou des problèmes précis (plutôt que sur les processus de pensée en eux-mêmes), se sont aussi révélées efficaces.

Mais pour en tirer le meilleur parti, toutes ces thérapies cognitives et comportementales doivent être guidées par quelqu’un qui sait les appliquer avec succès. Et elles prennent du temps. Guérir la dépression, ce n’est pas simplement se réveiller un matin et décider de penser et de se comporter autrement.

Alors, quelle place la prévention a-t-elle dans l’équation ? Certains diraient qu’il n’est pas réaliste de penser que nous pouvons toujours tout prévenir, et il y a là une part de vérité. Nous pouvons faire de notre mieux pour nous apporter mutuellement le soutien personnel et communautaire nécessaire afin de poser de solides bases de santé mentale, mais nous — et ceux qui nous sont proches — n’avons pas la maîtrise de toutes les influences biologiques, environnementales ou interpersonnelles qui agissent dans nos vies.

Cela dit, de bonnes données indiquent que peut-être jusqu’à 50 % des épisodes dépressifs majeurs pourraient être évités. Idéalement, le but serait de prévenir le premier épisode, puisque le risque de récurrence augmente avec chacun des suivants. Ici encore, comme dans le traitement, la CT montre des résultats prometteurs dans la prévention des premiers épisodes de dépression majeure.

Le but des thérapies cognitives et comportementales est d’identifier et de recâbler les voies qu’empruntent les pensées automatiques et intrusives qui font « buguer » le cerveau. « S’il vous plaît, supprimez ce maliciel dans mon cerveau — des pensées qui ne sont pas les miennes n’arrêtent pas de se télécharger », écrit une jeune femme sur son fil Facebook, décrivant une expérience à laquelle tant d’autres peuvent s’identifier. « La dépression n’est pas qui je suis (même si cela en donne parfois l’impression) », affirme-t-elle. Et elle a tout à fait raison. La bonne nouvelle, c’est que le « maliciel » du cerveau peut être supprimé — sans supprimer les parties de nous-mêmes qui font de nous ce que nous sommes.